Health Vragenlijst

Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit wir Ihnen eine individuelle Beurteilung geben können.

Name *

Voornaam

Achternaam

E-Mail *

Geschlecht

Geburtsdatum *

TT.MM.JJJ

Körpergewicht *

Körpergröße *

Krankheiten (bitte nur zutreffende ankreuzen)

Wurden Sie in den letzten 12 Monaten ins Krankenhaus eingeliefert, operiert oder medizinisch versorgt?

Haben Sie Implantate oder Metallgegenstände in Ihrem Körper?

Haben Sie Schwierigkeiten mit Heilung oder Narben?

Haben Sie Allergien gegen Lebensmittel, Medikamente usw.?

Listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen, einschließlich der jeweiligen Dosierung.

Listen Sie alle Vitamine oder Nahrungsergänzungmittel auf, die Sie derzeit einnehmen.

Haben Sie jemals einen MAO-Hemmer eingenommen, auch als Nardil, Marplan oder Parnate?

Haben Sie jemals ein Antikoagulans wie Coumadin, Heparin oder ein tägliches Aspirin eingenommen?

Trinken Sie Alkohol?

Rauchen Sie?

Alles andere, was Sie mitteilen möchten, kann dem Arzt bei der Beurteilung Ihres Falls helfen.

Datenschutzerklärung *

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert werden und nicht an Dritte weitergegeben werden.

Website

Metric Imperial

Height Weight

Ihr BMI ist

Aanbiedingen: +31 6 22756659